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申請項目(必填)(可複選)

照顧服務/專業服務
交通接送服務
輔具與居家無障礙環境
喘息服務
非長照其它可轉介之資源

聯繫人基本資料(必填)

與個案關係
方便聯絡時間
服務時是否陪同

個案基本資料(必填)

性別
住宅電話
曾經是否使用過 桃園市長期照顧服務
經濟身份別
居住情形
住屋權式
主要語言
意識狀況
呼吸狀況
疾病史
管路

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